Η θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης στις Αγχώδεις Διαταραχές

Η θεραπεία αποδοχής και δέσμευσης (ΘΑΔ) είναι μια θεραπευτική προσέγγιση της τρίτης γενιάς των Γνωσιακών Συμπεριφοριστικών Ψυχοθεραπειών (ΓΨ) .

Στοχεύει στην ανάπτυξη ψυχολογικά ευέλικτης συμπεριφοράς και όχι στη μείωση των συμπτωμάτων, όπως στοχεύει η κλασσική ΓΨ.

Στην θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης δίνεται βαρύτητα στην θεραπευτική σχέση (θεραπευτή-θεραπευόμενου), στην θεραπευτική διαδικασία μέσα από τεχνικές έκθεσης, βιωματικών ασκήσεων και διερεύνησης των αξιών και των επιθυμιών του θεραπευόμενου (Χρυσάγη, 2019).

Το πλεονέκτημα της ΘΑΔ είναι ότι προσφέρει την δυνατότητα προσαρμογής της θεραπευτικής διαδικασίας στις όποιες δυσκολίες αντιμετωπίζουν οι θεραπευόμενοι ανεξάρτητα της διάγνωσής τους.

Η ΘΑΔ διαφοροποιείται από τις παραδοσιακές μεθόδους, καθώς δεν προβαίνει στην αμφισβήτηση και τροποποίηση των δυσλειτουργικών σκέψεων και συμπεριφορών μέσω της γνωσιακής αναδόμησης.

Στοχεύει να αλλάξει το πλαίσιο μέσα στο οποίο διαδραματίζονται οι σκέψεις, αναπτύσσοντας μια πιο ευέλικτη στάση. Στηρίζεται στην Λειτουργική Πλαισιοκρατία (Functional Contextualism) και στη θεωρία των Συσχετιστικών Πλαισίων (Relational frame Theory).

Ως πλαίσιο αναφέρεται οτιδήποτε μπορεί να επηρεάσει τη συμπεριφορά και το οποίο πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Σκοπός επομένως της συγκεκριμένης θεραπείας είναι να μεταβάλει τον τρόπο με τον οποίο σχετίζεται το άτομο με τις εμπειρίες του μέσω της παρατήρησης, ονομασίας και ουδετεροποίησης τους.

Έτσι, επιτυγχάνεται η αλλαγή της λειτουργίας της σκέψης και όχι η μορφή ή η συχνότητά της. Η αποδοχή της εσωτερικής εμπειρίας οδηγεί στη μείωση του ψυχικού πόνου και στην ενίσχυση της αποδοχής για τα συμπτώματα του άγχους (Campbell-Sills, 2006).

Το άτομο συνδέεται με την παρούσα στιγμή και τη συνειδητή αλλαγή και δράση με τρόπο που να σχετίζεται με τις αξίες και τις πεποιθήσεις του.

Η ψυχολογική ευελιξία αποτελείται από έξι κεντρικές διαδικασίες που αλληλοσυνδέονται μεταξύ τους: 

1. την Αποδοχή (acceptance), 

2. τη  Γνωσιακή Αποκόλληση (cognitive defusion),

3. την επαφή με την Παρούσα Στιγμή (contact with the present moment), 

4. τον Παρατηρητή Εαυτό (observer self) ή Εαυτό ως πλαίσιο (self as context), 

5. τις Αξίες (values) και 

6. τη Δεσμευμένη πράξη (committed action).

Η αποδοχή ορίζεται ως μια συμπεριφορική διαδικασία κατά την οποία το άτομο αποδέχεται τις εσωτερικές του εμπειρίες χωρίς να προσπαθεί να τις μειώσει ή να τις αναστείλει. Το άτομο είναι ανοιχτό να παρατηρήσει τα συναισθήματα του, ευχάριστα ή δυσάρεστα, να τα αφήσει να έρθουν και να φύγουν με φυσικό τρόπο.

Η γνωσιακή αποκόλληση καλεί το άτομο να παρατηρεί τις σκέψεις του όπως ακριβώς είναι χωρίς να εμπλέκεται αν η σκέψη του είναι αρνητική ή όχι. Η επαφή με την παρούσα στιγμή βοηθά το άτομο να γίνεται ενήμερο με το τι του συμβαίνει κάθε φορά στο παρόν και να εστιάζει με ευελιξία. 

Ο παρατηρητής εαυτός παρατηρεί τις εσωτερικές και εξωτερικές διεργασίες στο παρόν. 

Οι αξίες καθοδηγούν το άτομο προς την υλοποίηση των επιθυμιών του. Οι αξίες είναι προσανατολισμένες στο παρόν, αποτελούν μια δυναμική διαδικασία, τις επιλέγει ελεύθερα το άτομο και αυξάνουν την αποδοχή των δύσκολων εσωτερικών εμπειριών. 

Η δεσμευτική πράξη ενισχύει το άτομο να  δεσμευτεί στην αλλαγή της συμπεριφοράς του ώστε να πετύχει τις επιθυμίες του. 

Οι τεχνικές στην ΘΑΔ στη διαταραχή γενικευμένου άγχους (ΔΓΑ) και στη διαταραχή πανικού (ΔΠ)

Στην ΔΓΑ οι σκέψεις ανησυχίας μπορούν να συλληφθούν ως εμπειρική αποφυγή (experiential avoidance) μέσω δύο μηχανισμών.

Ο πρώτος μηχανισμός εμπλέκει την αντίληψη ότι η ανησυχία για μελλοντικά αρνητικά γεγονότα χαμηλής πιθανότητας θα μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης (Orsillo, 2002).

Ο δεύτερος μηχανισμός συλλαμβάνει την ανησυχία ως εμπειρική αποφυγή που εμπλέκει τόσο συνειδητές όσο και ασυνείδητες προσπάθειες αποφυγής καταστάσεων εσωτερικού στρες (Orsillo, 2002). Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ανησυχία στην πραγματικότητα μειώνει το στρες βραχυπρόθεσμα.

12 Μαθήματα Αυτοβελτίωσης από ένα Δάσκαλο Πολεμικών Τεχνών - Online Σεμινάριο χαμηλού κόστους, στην πλατφόρμα του PSYVERSITY
12 ιστορίες και 12 μαθήματα αυτοβελτίωσης που μαζί με τα συνοδευτικά εργαλεία θα σας βοηθήσουν να ξεπεράσετε περιοριστικές πεποιθήσεις, να ανακαλύψετε δυνάμεις του εαυτού σας και να βελτιωθείτε στην επίτευξη στόχων!

Το μοντέλο της θεραπείας Αποδοχής και Δέσμευσης στη διαταραχή πανικού μπορεί να συνοψιστεί σε τέσσερις φάσεις.

Η πρώτη φάση της θεραπείας περιλαμβάνει μία συνεργατική, υποστηρικτική και ενδελεχής εξέταση των τυπικών αντιδράσεων του θεραπευόμενου και τον τρόπο αντιμετώπισης του άγχους (Codd, 2011). Για παράδειγμα, ο θεραπεύομενος παράγει μια λίστα όλων των τεχνικών και των στρατηγικών που χρησιμοποιεί για να ελέγξει το άγχος.

Αυτές στην συνέχεια τις βαθμολογεί αναφορικά με την βραχυπρόθεσμη και την μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητά του. Ζητείται από τους θεραπευόμενους να παρατηρήσουν τις αρνητικές συνέπειες που απορρέουν από την προσπάθεια ελέγχου του άγχους.

Με αυτό τον τρόπο γίνονται ενήμεροι για την περιορισμένη επιτυχία αυτών των στρατηγικών και καθίστανται πρόθυμοι να σκεφτούν εναλλακτικές αντιδράσεις στο άγχος.

Η δεύτερη φάση εισάγει την αποδοχή ως μια εναλλακτική αντίδραση στο άγχος, προς αντικατάσταση των παραδοσιακών προσπαθειών ελέγχου και μείωσης του άγχους. Η εστίαση της θεραπείας μετατίθεται από την ρύθμιση του άγχους στην συνειδητή αποδοχή της παρουσίας του άγχους και των εσωτερικά σχετιζόμενων εμπειριών με το άγχος ενώ παράλληλα δίνεται έμφαση στην βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας και της ποιότητας της ζωής.

Η τρίτη φάση εστιάζει στην ψευδαίσθηση (defusion) και στον εαυτό ως περιεχόμενο (self as context). Οι θεραπευόμενοι μαθαίνουν πότε πρέπει να αντιδρούν σε σκέψεις ή πότε να της τις αφήνουν να συμβαίνουν χωρίς να επεμβαίνουν σε αυτές, αντί να παροτρύνει ο θεραπευτής τον θεραπευόμενο να αναπτύξει ικανότητες κριτικής εάν μια συγκεκριμένη σκέψη ήταν ακριβής ή με νόημα.

Με άλλα λόγια η εστίαση της θεραπείας δίνεται στην λειτουργία των σκέψεων και όχι στο περιεχόμενο τους.  Η εστίαση αυτή εκπαιδεύεται μέσω ασκήσεων, μεταφορών, συζητήσεων.

Η τέταρτη φάση καθοδηγείται από την ανάπτυξη συμπεριφορών καθοδηγούμενη από αξίες. Οι αξίες ορίζονται στην ΘΑΔ ως τομείς της ζωής που έχουν νόημα για το άτομο και για τις οποίες θα ήταν πρόθυμο να δουλέψει.

Οι αξίες έχουν την ικανότητα να καθοδηγούν την συμπεριφορά για μεγάλα χρονικά διαστήματα και να κινητοποιούν την δράση μετά την λήξη της θεραπείας. Το άτομο δεσμεύεται να ακολουθεί τις αξίες του αντί να ελέγχει το άγχος του. Ο πυρήνας της ΘΑΔ στην διαταραχή πανικού προσεγγίζει το άγχος για αυτό που είναι διαχωρίζοντας τον εαυτό από τα συμπτώματα του άγχους και του πανικού.

Οι έμμεσες διαδικασίες της ΘΑΔ τόσο στη ΔΓΑ όσο και στη ΔΠ έχουν τρία κύρια πλεονεκτήματα. Πρώτον, προάγουν την επαφή με το εδώ και τώρα. Δεύτερον, βοηθούν στον διαχωρισμό λειτουργικών σχέσεων μεταξύ του περιεχομένου και της συμπεριφοράς, της συμπεριφοράς και των συνεπειών της, με σκοπό να βοηθήσουν τον θεραπευόμενο να ξεχωρίσει τι κάνει μέχρι στιγμής και να αντιληφθεί τι πραγματικά έχει νόημα στην ζωή του. Τρίτον, βοηθούν τον θεραπευόμενο να έρθει σε επαφή με τα αγχογόνα προσωπικά γεγονότα μέσω της προαγωγής, της αποστασιοποίησης και της αποδοχής (Wilson, 2002).

Η θεραπευτική σχέση αποτελεί το περιεχόμενο της διαμόρφωσης της συμπεριφοράς του θεραπευόμενου. Αυτό σημαίνει ότι ο θεραπευτής οφείλει να προσέχει την συμπεριφορά του κατά την διάρκεια των συνεδριών. Με αυτό τον τρόπο ο θεραπευτής οφείλει να κάνει ξεκάθαρο στον θεραπευόμενο ότι δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των ρόλων τους κατά την διάρκεια της θεραπείας.

Ο θεραπευτής πρέπει να εκφράζει ειλικρινή σεβασμό και αποδοχή στον θεραπευόμενο και στις εμπειρίες του ενημερώνοντάς τον ότι δεν είναι αυτός που είναι αβοήθητος αλλά οι στρατηγικές που εφαρμόζει για να επιλύσει τα προβλήματά του και ότι πολύ πιθανόν να αισθάνεται εγκλωβισμένος κατά την διάρκεια της θεραπείας.

Το χιούμορ και η ειρωνεία μπορούν να συμβάλλουν στην προαγωγή της απόστασης της εμπειρίας(τόσο από τον θεραπευόμενο όσο και από τον θεραπευτή). Σε κάθε περίπτωση ο θεραπευτής προσαρμόζει τον λόγο του στο ρεπερτόριο του θεραπευόμενου (Carrascoso, 2009).

Αναλυτικότερα, κάποιες τεχνικές της ΘΑΔ που εφαρμόζονται στη ΔΠ και στη ΔΓΑ είναι:

Τεχνικές Γνωσιακής Αποκόλλησης

H γνωσιακή αποκόλληση αφορά τον διαχωρισμό των σκέψεων και συναισθημάτων από το τι σημαίνουν για εμάς ότι είναι (κίνδυνοι, γεγονότα) και εστίαση στο τι είναι (ροές λέξεων, αισθήσεις που περνούν). 

Σταματήστε, Κάντε Πίσω, Παρατηρήστε.

Παρατηρήστε τι συμβαίνει - τις σκέψεις σας, τις φυσικές αισθήσεις, τα συναισθήματα, τις εικόνες, τις αναμνήσεις. Παρατηρήστε τον τρόπο που ερμηνεύετε τις εμπειρίες, τι σημαίνουν για εσάς και πώς αυτό σας επηρεάζει.

Παρατηρήστε τις άχρηστες σκέψεις. Μπορεί να σας βοηθήσει να τα πείτε διαφορετικά, με έναν μη απειλητικό τρόπο: αργά, με μια φωνή ή κωμική φωνή ή να τα γράψετε.

Προσδιορίστε το συναίσθημα που αισθάνεστε και επισημάνετε τις μη βοηθητικές σκέψεις όπως είναι: αξιολόγηση ή κρίση, μια πρόβλεψη, ένα συναίσθημα ή αίσθηση, μια μνήμη, μια γνώμη, μια μη βοηθητική συνήθεια σκέψης [ανάγνωση του μυαλού (υποθέτοντας ότι ξέρουμε τι σκέφτονται οι άλλοι), αρνητικό φίλτρο (παρατηρώντας μόνο τα κακά πράγματα), συναισθηματική συλλογιστική (αισθάνομαι άσχημα, ώστε να πρέπει να είναι κακό), καταστροφική, εσωτερική κριτική κ.ά..]

Γλωσσικές Συμβάσεις

Ο σκοπός αυτών των συμβάσεων είναι να αποσυνδέσει τον θεραπευόμενο από το συμβατικό πρόγραμμα συναισθηματικού ελέγχου που είναι ενσωματωμένο στον τρόπο που επικοινωνούμε. Ένα παράδειγμα είναι η χρήση της λέξης "αλλά". Αυτή η λέξη φέρνει συνήθως μία σιωπηρή δήλωση σχετικά με την φύση των ψυχολογικών γεγονότων. Η δήλωση, "Θέλω να πάω, αλλά ανησυχώ" φέρει ένα βαθύ μήνυμα για το ρόλο των συναισθημάτων στην ανθρώπινη δράση.

Η δήλωση υπονοεί  ότι ακόμα και αν το άτομο θέλει να πάει, αισθάνεται άγχος και έτσι η πρώτη δήλωση ακυρώνεται. Το άγχος έρχεται σε αντίθεση με την επιθυμία κάποιου να πάει κάπου. Η μετάβαση δεν μπορεί να συμβεί με άγχος. Ένα παράδειγμα γλωσσικής σύμβασης που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία είναι:

‘Υπάρχει μια άλλη προφορική σύμβαση που θα ήθελα να συζητήσουμε. Έχει να κάνει με τη χρήση της λέξης "αλλά." Αυτή είναι μια λέξη που μας οδηγεί σε μια πληθώρα από σκέψεις και συναισθήματά. "Αλλά" κυριολεκτικά σημαίνει ότι αυτό που ακολουθεί τη λέξη έρχεται σε αντίθεση με ότι προηγήθηκε της λέξης. Ας σκεφτούμε μερικά παραδείγματα, "Λατρεύω το δικό σύζυγο μου, αλλά θυμώνω τόσο πολύ μαζί του. Εδώ "Θέλω να πάω, αλλά είμαι πολύ ανήσυχος." Παρατηρήστε ότι παρόλο που η πρόταση λέει "αυτό πρέπει να είναι", το τι πραγματικά βίωσε το άτομο ήταν δύο πράγματα. Το πρώτο μέρος της πρότασης είναι μια δήλωση για το τι επιθυμεί το άτομο.

Εάν λέξη "αλλά" αντικατασταθεί από τη λέξη "και" τότε η πρόταση έχει πιο ουσιαστική και με νόημα για το άτομο. Θα ήθελα να υιοθετήσουμε είναι να λέμε "και" αντί του "αλλά" όταν μιλάμε. Εάν το δοκιμάσετε, θα το δείτε σχεδόν πάντα ότι το "και" ισχύει περισσότερο για την εμπειρία σας. "Θέλω να πάω και είμαι ανήσυχος." Και τα δύο πράγματα είναι αλήθεια, η επιθυμία να πάτε κάπου και το αίσθημα άγχους. Αν πρέπει πραγματικά να πούμε τη λέξη "αλλά" σε κάποιο σημείο, τότε τουλάχιστον πρέπει να το πούμε με τρόπο που τονίζει τι κάνουμε πραγματικά.’

Συμπερασματικά, η Θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης και οι τεχνικές που χρησιμοποιεί αποδεικνύονται αποτελεσματικές στις αγχώδεις διαταραχές. Οι θεραπευτές οφείλουν να ενημερώνονται για τις τεχνικές αυτές και να είναι ανοιχτοί στην χρήση τεχνικών ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του θεραπευόμενου τους, για να υπάρχει έτσι μεγαλύτερη πιθανότητα αποτελεσματικότητας της θεραπείας και πρόληψης πιθανών υποτροπών στο μέλλον.

Διαβάστε ακόμη στο Psychology.gr το σχετικό άρθρο: Γνωσιακή συμπεριφοριστική προσέγγιση για τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή.

Βιβλιογραφία

Χρυσάγη, Α. (2019). Θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης για τη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών: Βιβλιογραφική ανασκόπηση. Ινστιτούτο έρευνας και θεραπείας της συμπεριφοράς. Γνωσιακή-Συμπεριφοριστική Έρευνα και Θεραπεία 5, 1, 33-46.

Campbell-Sills, L., Barlow, D.H., Brown, T.A., Hofmann, S.G. (2006). Effects of suppression and acceptance on emotional responses of individuals with anxiety and mood disorders. Behaviour Research and Therapy, 44, 1251-1263.

Codd, R.T., Towlig, M. P., Crosby, J. M., Enno, A. (2011). Treatment of Three Anxiety Disorder Cases With Acceptance and Commitment Therapy in a Private Practice. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 25 (3), 203-217. 

Orsillo, S.M. (2002). Expanding our conceptualization of and Treatment for Generalized Anxiety Disorder: Integrating Ενσυνειδητότητα/acceptance-based approaches with existing cognitive-behavioral models. Clinical Psychology, 9, 54-68.

Wilson, K.G., & Luciano, M.C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso (ΘΑΔ). Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.

Wolitzky-Taylor, K. B., Arch, J. J., Rosenfield, D., & Craske, M. G. (2012, July 23). Moderators and Non-Specific Predictors of Treatment Outcome for Anxiety Disorders: A Comparison of Cognitive Behavioral Therapy to Acceptance and Commitment Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Advance online publication. doi: 10.1037/a0029418

Carrascoso L., Francisco J., Salas V., (2009). Acceptance and Commitment Therapy (ΘΑΔ) in the Treatment of Panic Disorder: Some Considerations from the Research on Basic Processes. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 9, (3), 299- 315.