Αϋπνία και Αγχώδεις Διαταραχές

Με βάση το DSM-V και την τρίτη έκδοση του ICSD, ως διαταραχή αϋπνίας ορίζεται ένα καθαρά υποκειμενικό παράπονο, το οποίο σχετίζεται με την έκφραση δυσαρέσκειας αναφορικά με την ποιότητα και την ποσότητα ύπνου υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχουν επαρκείς ευκαιρίες για ύπνο.

Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται: 

1) Δυσκολία στην έναρξη του ύπνου (Στα παιδιά μπορεί να εκδηλώνεται ως δυσκολία στην έναρξη του ύπνου χωρίς την παρέμβαση φροντιστή).

2) Δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου, που χαρακτηρίζεται από συχνές αφυπνίσεις και προβλήματα επιστροφής σε μία κατάσταση ύπνου (Στα παιδιά ενδέχεται να εκδηλωθεί ως δυσκολία επιστροφής σε μία κατάσταση ύπνου, χωρίς την παρέμβαση φροντιστή).

3) Αφύπνιση πολύ νωρίς το πρωί και ανικανότητα επιστροφής σε μία συνθήκη ύπνου.

Τα παραπάνω συμπτώματα αϋπνίας πρέπει να είναι παρόντα για τουλάχιστον τρεις νύχτες κατά τη διάρκεια της εβδομάδας και δεν πρέπει να εξηγούνται καλύτερα από κάποια άλλη ψυχική διαταραχή ή ιατρική κατάσταση, ενώ παράλληλα δεν οφείλονται στην λήψη φαρμακευτικής αγωγής.

Είναι γεγονός, ότι μεγάλο μέρος του γενικού πληθυσμού θα εκφράσει παράπονα σχετικά με τον ύπνο κάποια στιγμή στη ζωή του, χωρίς όμως να επηρεαστεί σε σημαντικό βαθμό η καθημερινότητά του.

Αξίζει να σημειωθεί, ότι η έλλειψη ύπνου από μόνη της δεν προκαλεί συμπτώματα σχετικά με την διαταραχή αϋπνίας. Η υπερδιέγερση είναι το πρωταρχικό ζήτημα, που οδηγεί στην αϋπνία (Bonnet & Arand, 1996).

Σύμφωνα με τον Gillin (1998) η αϋπνία συνδέεται με πληθώρα ψυχολογικών διαταραχών. Συχνά, τα άτομα που βιώνουν υψηλά επίπεδα άγχους εκφράζουν παράπονα, που σχετίζονται με τον ύπνο τους και την ποιότητα αυτού, αναφέροντας ότι αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην έναρξη και διατήρησή του (Papadimitriou & Linkowski, 2005). Η βιβλιογραφία επισημαίνει ότι υπάρχει συννοσηρότητα μεταξύ αϋπνίας και αγχωδών διαταραχών, γεγονός που συντείνει στην μείωση της λειτουργικότητας και την αύξηση ενός αισθήματος δυσφορίας (Marcks & Weisberg, 2009).

Ως Αγχώδεις Διαταραχές ορίζονται οι ψυχιατρικές διαταραχές που διακρίνονται από υπερβολικό και παράλογο φόβο και ανησυχία για μια πληθώρα συνθηκών/καταστάσεων (όπως είναι η εργασία ή η σχολική επίδοση).

Το αίσθημα φόβου και άγχους σχετίζεται με τρία ή περισσότερα από τα παρακάτω έξι συμπτώματα:

1) Ανησυχία ή αίσθημα σύγχυσης και αγανάκτησης.

2) Εύκολη κόπωση.

3) Ευερεθιστότητα.

4) Δυσκολία συγκέντρωσης ή αδυναμία σκέψης.

5) Μυϊκή ένταση.

6) Διαταραχή ύπνου (δυσκολία στην έναρξη ή στη διατήρηση ύπνου, ή ανήσυχος μη ικανοποιητικός ύπνος).

Για να δοθεί διάγνωση αγχώδους διαταραχής τα συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα για τουλάχιστον 6 μήνες και να προκαλούν κλινικά σημαντική ψυχική δυσφορία καθώς και μείωση της λειτουργικότητας (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition).

Λαμβάνοντας υπόψη όσα προαναφέρθηκαν, η αϋπνία ενδέχεται να αποτελέσει σύμπτωμα ορισμένων διαταραχών, όπως η Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή και η Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες ή να συμβάλλει ως παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση κάποιας αγχώδους διαταραχής (Gillin, 1998). Πιο συγκεκριμένα, τα άτομα που βιώνουν αϋπνίες έχουν 17 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν κλινικά σημαντικό άγχος (Taylor et al., 2005). Από την άλλη, τα συμπτώματα των αγχωδών διαταραχών μπορεί να επιδεινωθούν, λόγω των διαταραχών ύπνου (Roy-Byrne, Uhde & Post, 1986. Labbate et al., 1998). 

Δείτε στο εξειδικευμένο βιβλιοπωλείο ψυχολογίας του Psychology.gr το βιβλίο: Τα μυστικά του ύπνου

Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή και Αϋπνία

 Τα ευρήματα ποικίλων ερευνών φανερώνουν ότι το 60-70% των ατόμων με Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή εκφράζουν παράπονα αναφορικά με τον ύπνο τους (Anderson, Noyes & Crowe, 1984. Monti & Papadimitriou, 2002. Ohayon, 1997. Papadimitriou, Kerkhofs, Kempenaers & Mendlewicz, 1988a. Uhde, 2000).

Τα άτομα αυτά εκδηλώνουν προβλήματα σχετικά με την έναρξη, την διατήρηση του ύπνου τους καθώς και με την ομαλή εκτύλιξη αυτού (Akiskal et al., 1948). Συνεπώς παραμένουν ξύπνια για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που υπονομεύει την ποιότητα και την αποτελεσματικότητα του ύπνου και παράλληλα γεννά ένα αίσθημα δυσφορίας (Sitaram, Dube & Jones, 1984. Uhde, 2000).

 Με βάση τον Mellman (2006), ο διαταραγμένος ύπνος δεν αποτελεί μόνο ένα σύμπτωμα της Γενικευμένης Αγχώδους Διαταραχής, αλλά ενδέχεται να λειτουργήσει ως πρόδρομος άλλων συμπτωμάτων της διαταραχής, όπως η κόπωση και η ευερεθιστότητα, τα οποία είναι επακόλουθα της έλλειψης ύπνου.

Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες και Αϋπνία

 Στις διαταραχές ύπνου που βιώνουν τα άτομα με Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες συγκαταλέγονται, η αϋπνία, οι αγχώδεις και συνεχείς αφυπνίσεις, η υπερβολική κίνηση του σώματος κατά τη διάρκεια του ύπνου και οι εφιάλτες (Defazio, Rustin & Diamond, 1975. Mellman & Davis, 1985. Mellman, Kulick-Bell, Ashlock & Nolan, 1995. Pillar, Malhotra & Lavie, 2000. Ross, Ball, Sullivan & Caroff, 1989. Starker & Jolin, 1982. Van der Kolk et al., 1984).

Μάλιστα, άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι οι εφιάλτες και τα αγχώδη όνειρα εμφανίζονται με μεγάλη συχνότητα στο 59-68% των ατόμων με Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες (Mellman & Davis, 1985. Ross et al., 1989. Van der Kolk et al., 1984). 

Διαταραχή Πανικού και Αϋπνία

Στα άτομα που υφίστανται Διαταραχή Πανικού, η αϋπνία, ο ανήσυχος ύπνος και οι κρίσεις πανικού κατά τη διάρκεια της νύχτας αποτελούν συχνό φαινόμενο της καθημερινότητάς τους (Papadimitriou & Linkowski, 2000). Όσον αφορά τις κρίσεις πανικού κατά τη διάρκεια της νύχτας, οι πάσχοντες ξυπνάνε σε μία κατάσταση πανικού, η οποία χαρακτηρίζεται ως μια αιφνίδια περίοδος έντονου φόβου ή δυσφορίας που συνοδεύεται από γνωστικά και σωματικά συμπτώματα διέγερσης (American Psychological Association, 1994).

Συγκεκριμένα, συμβαίνουν συνήθως τρείς ώρες μετά την έναρξη του ύπνου και διαρκούν κατά προσέγγιση 2-8 λεπτά. Προκύπτουν χωρίς προφανές έναυσμα και διαφοροποιούνται από τους νυχτερινούς τρόμους, που αναδύονται στο τέταρτο στάδιο του ύπνου, καθώς και από τους εφιάλτες και τα αγχώδη όνειρα, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου REM (Craske & Rowe, 1997. Uhde, 2000).

Επιπροσθέτως, σε πολλές περιπτώσεις, λόγω των κρίσεων πανικού που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της νύχτας, δημιουργείται ένας εξαρτημένος φόβος για τον ύπνο. Με αποτέλεσμα, τα άτομα που βιώνουν Διαταραχή Πανικού να μην επιτυγχάνουν την εισαγωγή στο τέταρτο στάδιο του ύπνου (βαθύς ύπνος) και να παραμένουν για εκτενές χρονικό διάστημα άγρυπνα (Craske & Barlow, 1989. Sloan et al., 1999).

Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή και Αϋπνία

Τα περισσότερα άτομα με Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή δεν αντιμετωπίζουν προβλήματα σχετικά με τον ύπνο. Ωστόσο, υπάρχουν και αναφορές ατόμων που βιώνουν δυσκολίες αναφορικά με την έναρξη και την διατήρηση του ύπνου. Συνήθως, σε αυτές τις περιπτώσεις, οι διαταραχές ύπνου οφείλονται στους ψυχαναγκασμούς (Uhde, 2000).

Τέλος, αναφορικά με τη συσχέτιση Κοινωνικής Φοβίας και αϋπνίας, δεν έχει παρατηρηθεί σημαντική μείωση της  ποιότητας, αποτελεσματικότητας και διάρκειας του ύπνου (Papadimitriou & Linkowski, 2005).

Συνέπειες της διαταραχής αϋπνίας

 Αδιαμφισβήτητα, η αϋπνία ενέχει αρνητικές συνέπειες τόσο στη σωματική όσο και στη συναισθηματική υγεία των ατόμων. Γεγονός που επιβεβαιώνεται και από την έρευνα της Benca (2001).

Για τα άτομα αυτά το αίσθημα κόπωσης αποτελεί καθημερινό βίωμα. Ακόμα, έχουν αυξημένες πιθανότητες απουσίας από τον εργασιακό τους χώρο και παρουσιάζουν μειωμένη παραγωγικότητα (Zammit, Weiner, Damato et al., 1999. Balter & Uhlenhuth, 1992). Το αυξημένο αίσθημα κόπωσης σε συνδυασμό με τη μειωμένη εγρήγορση που αυτό συνεπάγεται, καθιστά τα άτομα που ταλαιπωρούνται από αϋπνίες ως πιο επιρρεπή στα ατυχήματα, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Αποτελέσματα ποικίλων ερευνών φανερώνουν, ότι η αϋπνία επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής και την ευεξία των ατόμων, αυξάνοντας τα ποσοστά εμφάνισης ποικίλων προβλημάτων υγείας. 

Επιπροσθέτως, αναφορικά με τη συναισθηματική - ψυχική υγεία, η αϋπνία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για μεταγενέστερη εμφάνιση κατάθλιψης ή αγχώδους διαταραχής (Ford & Kamerow, 1989). Συγκεκριμένα, άτομα που βιώνουν αϋπνίες κάνουν λόγο για αυξημένα επίπεδα στρες και/ή μειωμένη ικανότητα να το αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά (Roth & Ancoli-Israel, 1999. Charon, Dramaix & Mendlewicz, 1989). Ταυτόχρονα, η αϋπνία έχει αρνητικές επιδράσεις σε πληθώρα κινητικών λειτουργιών, όπως η μνήμη, η συγκέντρωση, η προσοχή, η λογική, η ικανότητα επίλυσης προβλημάτων και ο χρόνος αντίδρασης (Benca, 2001).

Διαβάστε στο Psychology.gr τη νέα έρευνα για τον ύπνο: Ο λιγότερος ύπνος κάνει τους ανθρώπους λιγότερο γενναιόδωρους και πιο αντικοινωνικούς

Τρόποι αντιμετώπισης

Η χρήση της ενσυνειδητότητας (mindfulness)

Η ενσυνειδητότητα είναι μια κατάσταση επίγνωσης των σκέψεων, των συναισθημάτων και των σωματικών αισθήσεων την παρούσα στιγμή με μη επικριτικό τρόπο.

Στις θεραπείες που βασίζονται στην ενσυνειδητότητα (Mindfulness Based Therapies), η εξάσκηση στον ενσυνείδητο διαλογισμό λειτουργεί ως πρωταρχική μέθοδος εκμάθησης των αρχών ενσυνειδητότητας, όπως είναι η απουσία κριτικής (non judging), η αποδοχή (acceptance) και η ικανότητα του να αφήνω πίσω καταστάσεις, σκέψεις, συναισθήματα και συμπεριφορές (letting go).

Οι πρακτικές διαλογισμού συνήθως διαρκούν 30-45 λεπτά και δεν στοχεύουν στην χαλάρωση, στον «καθαρισμό» του νού από τις σκέψεις και στην εστίαση της προσοχής σε θετικές σκέψεις, αλλά στην μεταγνώση (σκέψη για τη σκέψη)∙ δηλαδή στην επίγνωση των σκέψεων με έναν μη επικριτικό τρόπο (Ong & Smith, 2017).

Στα πλαίσια της αϋπνίας, η ενσυνειδητότητα συμβάλλει στο να «δουλέψει» το άτομο με το στρες που προκύπτει από τα προβλήματα ύπνου.

Πολλά άτομα που βιώνουν αϋπνίες παρουσιάζουν εμμονή σχετικά με την επίλυση του προβλήματος αυτού. Αναλυτικότερα, θεωρούν ότι μόνο η επίλυση του προβλήματος θα τους εξασφαλίσει καλή ψυχοσωματική κατάσταση. Αυτό, έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία ενός αισθήματος ματαίωσης, εκνευρισμού και άλλων αρνητικών συναισθημάτων, όταν δεν επιτυγχάνεται άμεση ανακούφιση από το πρόβλημα. Επιπλέον, τα άτομα με αϋπνίες παρουσιάζουν αντίσταση, σε περίπτωση που τους ζητηθεί να αλλάξουν τις σκέψεις και την συμπεριφορά τους σχετικά με τον ύπνο. Επομένως, γίνεται αντιληπτή η ακαμψία των σκέψεων και της συμπεριφοράς τους.

Πώς χρησιμοποιούνται οι Αρχές της Ενσυνειδητότητας στην αντιμετώπιση της αϋπνίας; 

 Οι αρχές της ενσυνειδητότητας στοχεύουν:

 1) Στην αύξηση της επίγνωσης της ψυχολογικής και φυσικής κατάστασης που προκύπτει όταν ένα άτομο βιώνει τα συμπτώματα της διαταραχής αϋπνίας.

2) Στην μετατόπιση των νοητικών διεργασιών (μεταγνωστική μετατόπιση), προκειμένου να μειωθεί η διέγερση που σχετίζεται με τον ύπνο. Επεξηγηματικά, αντί να γίνει προσπάθεια ανάλυσης και επίλυσης μια σκέψης σχετικά με το πρόβλημα (τον ύπνο), οι σκέψεις και τα συναισθήματα γίνονται αντιληπτά ως γεγονότα τα οποία τίθενται προς παρατήρηση χωρίς κρίση ή δράση (αντίληψη των γεγονότων από την αρχή).

3) Στην προώθηση μιας ενσυνείδητης στάσης ως αντίδραση στα συμπτώματα αϋπνίας. Αυτή, σχετίζεται με τη γνωστική ευελιξία απέναντι στα συμπτώματα της αϋπνίας και τη μη προσκόλληση στα αποτελέσματα. Το άτομο μαθαίνει να μην απορροφάται τόσο πολύ με το πρόβλημα του ύπνου.

Έτσι, μειώνεται η διέγερση σχετικά με τον ύπνο, καθώς παραχωρείται η δυνατότητα στο άτομο να απαλλαγεί από την ανάγκη να εξασφαλίσει συγκεκριμένη ποσότητα ύπνου ή ορισμένο επίπεδο λειτουργικότητας κατά τη διάρκεια της ημέρας (Ong & Smith, 2017).

Συμπερασματικά, η ενσυνειδητότητα βοηθάει στην ανάπτυξη ευέλικτων αντιδράσεων στον ανεπαρκή ύπνο και στην αποδοχή εναλλακτικών δρόμων προς την ευεξία.

 

Βιβλιογραφία

Akiskal, H. S., Lemmi, H., Dickson, H., King, D., Yerevanian, B., & Van Valkenburg, C. (1984). Chronic depressions: Part 2. Sleep EEG differentiation of primary dysthymic disorders from anxious depressions. Journal of affective disorders, 6(3-4), 287-295. https://doi.org/10.1016/S0165-0327(84)80007-5

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.).

Anderson, D. J., Noyes, R., & Crowe, R. R. (1984). A comparison of panic disorder and generalized anxiety disorder. The American Journal of Psychiatry, 141(4), 572–575. https://doi.org/10.1176/ajp.141.4.572

Balter, M. B., & Uhlenhuth, E. H. (1992). New epidemiologic findings about insomnia and its treatment. The Journal of Clinical Psychiatry, 53(12, Suppl), 34–39.

Benca, R. M. (2001). Consequences of Insomnia and Its Therapies. J Clin Psychiatry, 62(10), 33-38.

Bonnet, M. H., & Arand, D. L. (1996). The Consequences of a Week of Insomnia. Sleep, 19(6), 453-461. https://doi.org/10.1093/sleep/19.6.453

Craske, M. G., & Barlow, D. H. (1990). Nocturnal panic: Response to hyperventilation and carbon dioxide challenges. Journal of Abnormal Psychology, 99(3), 302.

Craske, M. G., & Rowe, M. K. (1997). Nocturnal panic. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(2), 153–174. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.1997.tb00107.x

DeFazio, V. J., Rustin, S., & Diamond, A. (1975). Symptom development in Vietnam era veterans. American Journal of Orthopsychiatry, 45(1), 158-163. https://doi.org/10.1111/j.1939-0025.1975.tb01177.x

Charon, F., Dramaix, M., & Mendlewicz, J. (1989). Epidemiological survey of insomniac subjects in a sample of 1,761 outpatients. Neuropsychobiology, 21(3), 109-110. https://doi.org/10.1159/000118562

Gillin, J. C. (1998). Are sleep disturbances risk factors for anxiety, depressive and addictive disorders? Acta Psychiatrica Scandinavica, 98(s393), 39-43. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1998.tb05965.x

Ford, D. E., & Kamerow, D. B. (1989). Epidemiologic Study of Sleep Disturbances and Psychiatric Disorders. Jama, 262(11), 1479-1484. https://doi:10.1001/jama.1989.03430110069030

International Classification of Sleep Disorders (3rd edition).

Labbate, L. A., Johnson, M. R., Lydiard, R. B., Brawman-Mintzer, O., Emmanuel, N., Crawford, M., ... & Ballenger, J. C. (1998). Sleep deprivation in social phobia and generalized anxiety disorder. Biological psychiatry, 43(11), 840-842. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(97)00319-3

Marcks, B. A., & Weisberg, R. B. (2009). Co-occurence of Insomnia and Anxiety Disorders: A Review of the literature. Sage Journals, 3(4). https://doi.org/10.1177/1559827609334681

Mellman, T. A. (2006). Sleep and Anxiety Disorders. Psychiatric Clinics, 29(4), 1047-1058. https://doi.org/10.1016/j.psc.2006.08.005

Mellman, T. A., & Davis, G. C. (1985). Combat-related flashbacks in posttraumatic stress disorder: Phenomenology and similarity to panic attacks. The Journal of Clinical Psychiatry, 46(9), 379–382.

Mellman, T. A., Kulick-Bell, R., Ashlock, L. E., & Nolan, B. (1995). Sleep events among veterans with combat-related posttraumatic stress disorder. The American Journal of Psychiatry, 152(1), 110-115. https://doi.org/10.1176/ajp.152.1.110 

Monti, J. M., & Papadimitriou, G. N. (2002). Sleep disturbances in generalized anxiety disorder. XII World Congress of Psychiatry, Yokohama, Japan, Book of Abstracts, 1, 140.

Ohayon, M. M. (1997). Prevalence of DSM-IV diagnostic criteria of insomnia: Distinguishing insomnia related to mental disorders from sleep disorders. Elsevier, 31(3), 333-346. https://doi.org/10.1016/S0022-3956(97)00002-2

Ong, J. C., & Smith, C. E. (2017). Using mindfulness for the treatment of insomnia. Current sleep medicine reports, 3(2), 57-65. https://doi.org/10.1007/s40675-017-0068-1 

Papadimitriou, G. N., Kerkhofs, M., Kempenaers, C., & Mendlewicz, J. (1988). EEG sleep studies in patients with generalized anxiety disorder. Psychiatry research, 26(2), 183-190. https://doi.org/10.1016/0165-1781(88)90073-X

Papadimitriou, G. N., & Linkowski, P. (2005). Sleep disturbance in anxiety disorders. International review of psychiatry, 17(4), 229-236. https://doi.org/10.1080/09540260500104524

Pillar, G., Malhotra, A., & Lavie, P. (2000). Post-traumatic stress disorder and sleep—what a nightmare!. Sleep medicine reviews, 4(2), 183-200. https://doi.org/10.1053/smrv.1999.0095

Ross, R. J., Ball, W. A., Sullivan, K. A., & Caroff, S. N. (1989). Sleep disturbance as the hallmark of posttraumatic stress disorder. The American Journal of Psychiatry, 146(6), 697–707. https://doi.org/10.1176/ajp.146.6.697

Roth, T., & Ancoli-Israel, S. (1999). Daytime consequences and correlates of insomnia in the United States: Results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. II. Sleep: Journal of Sleep Research & Sleep Medicine, 22(Suppl 2), S354–S358.

Roy-Byrne, P. P., Uhde, T. W., & Post, R. M. (1986). Effects of one night's sleep deprivation on mood and behavior in panic disorder: Patients with panic disorder compared with depressed patients and normal controls. Archives of General Psychiatry, 43(9), 895-899. https://doi:10.1001/archpsyc.1986.01800090085011

Sloan, E. P., Natarajan, M., Baker, B., Dorian, P., Mironov, D., Barr, A., ... & Shapiro, C. M. (1999). Nocturnal and daytime panic attacks—comparison of sleep architecture, heart rate variability, and response to sodium lactate challenge. Biological Psychiatry, 45(10), 1313-1320. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(98)00158-9

Sitaram, N., Dube, S., Jones, D., Pohl, R., & Gershon, S. (1984). Acetylcholine and α1-Adrenergic Sensitivity in the Separation of Depression and Anxiety. Psychopathology, 17(Suppl. 3), 24-39. https://doi.org/10.1159/000284129

Starker, S., & Jolin, A. (1982). Imagery and fantasy in Vietnam veteran psychiatric inpatients. Imagination, Cognition and Personality, 2(1), 15-22. https://doi.org/10.2190/06KE-WNY4-21UN-JBCK

Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Durrence, H. H., Reidel, B. W., & Bush, A. J. (2005). Epidemiology of insomnia, depression, and anxiety. Sleep, 28(11), 1457-1464. https://doi.org/10.1093/sleep/28.11.1457 

Uhde, T. W. Anxiety disorders. In: Kryger MH , Roth T , Dement WC , eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders; 2000 :1123-1139. https://books.google.gr/books?hl=el&lr=&id=3B52V4PnrVkC&oi=fnd&pg=PP1&ots=PROdRsZiZK&sig=kerqyg7W-DkHVwptHoEOcJOz67s&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

Van der Kolk, B., Blitz, R., Burr, W., Sherry, S., & Hartmann, E. (1984). Nightmares and trauma: A comparison of nightmares after combat with lifelong nightmares in veterans. The American Journal of Psychiatry, 141(2), 187–190. https://doi.org/10.1176/ajp.141.2.187

Zammit, G. K., Weiner, J., Damato, N., Sillup, G. P., & McMillan, C. A. (1999). Quality of life in people with insomnia. Sleep: Journal of Sleep Research & Sleep Medicine, 22(Suppl 2), S379–S385.