Παράγοντες που επηρεάζουν την ψυχοθεραπευτική διαδικασία και το αποτέλεσμα

Εφόσον οι ερευνητές συμφώνησαν στο ότι γενικά η ψυχοθεραπεία φαίνεται να είναι και ασφαλής και αποτελεσματική για τη θεραπεία ψυχικών διαταραχών, επικεντρώθηκαν σε επιμέρους ερωτηματικά.

Αν τα συνοψίσουμε, μπορούμε να πούμε πως το ουσιαστικό ερώτημα που τίθεται, αφορά σε ποιο είδος ψυχοθεραπείας είναι αποτελεσματικό, από ποιον θεραπευτή, σε ποιον ασθενή και κάτω από ποιες συνθήκες, καθώς και ποιες διαδικασίες διευκολύνουν τη βελτίωση του ασθενούς.

Από το προαναφερόμενο ερώτημα αναδύεται και ο εξής προβληματισμός. Φαίνεται να υπεισέρχεται πληθώρα παραγόντων στην ψυχοθεραπευτική διαδικασία. Με άλλα λόγια, κάθε παρέμβαση είναι διαφορετική. Ο θεραπευτής, ο ασθενής, το είδος της παρέμβασης, η διάρκειά της και το πλαίσιο που λαμβάνει χώρα είναι δεδομένα που διαφοροποιούνται ανά περίπτωση.

Να σημειωθεί ότι η πλειονότητα των ερευνών ασχολείται με την επιρροή των συγκεκριμένων τεχνικών στο θεραπευτικό αποτέλεσμα, όπου έως σήμερα τα αποτελέσματα δεν είναι απολύτως γενικεύσιμα ή εξαντλητικά. Για την ακρίβεια, είναι τόσα πολλά τα είδη ψυχοθεραπείας και οι διαφοροποιήσεις στις τεχνικές που χρειάζεται ακόμη πολύς δρόμος πριν κάποιος ισχυριστεί ότι «ανακάλυψε την Αμερική».

Ίσως «Είναι πιθανόν ότι αφιερώνεται πάρα πολύ ενέργεια στη μελέτη των τεχνικών, εις βάρος της εξέτασης των θεραπευτών ως πρόσωπα και σε αλληλεπίδραση με τις τεχνικές, όπως και σε σχέση με τα χαρακτηριστικά των ασθενών.» (Lambert & Ogles,2004)

Από την άλλη πλευρά, η εξακρίβωση της αποτελεσματικότητας συγκεκριμένων τεχνικών συμβάλλει σε μεγάλο βαθμό στη βελτίωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, προσφέροντας συγκεκριμένα δεδομένα για την αξιοπιστία τους.

Αποκτήστε το βιβλίο Προσωπικότητα που κυκλοφορεί από τις εκδόσεις Παπαζήση, μέσω του εξειδικευμένου βιβλιοπωλείου ψυχολογίας PSYCHOLOGY.GR

Αν και η πλειονότητα των θεωρητικών κατασκευών, των εκπαιδευτικών προγραμμάτων στην ψυχοθεραπεία και των σχετικών ερευνών δίνουν βαρύτητα στα ιδιαίτερα τεχνικά χαρακτηριστικά των παρεμβάσεων που σχετίζονται με τη θεραπευτική αλλαγή, η έρευνα έχει αναδείξει και αρκετούς παράγοντες που δεν σχετίζονται με τεχνικές, αλλά φαίνεται να διευκολύνουν τη θεραπεία.

Αναφέρονται ως παραδείγματα παράγοντες όπως το υποστηρικτικό περιβάλλον, η ενσυναίσθηση του θεραπευτή, η αίσθηση ασφάλειας, η δυνατότητα ανατροφοδότησης, οι προσδοκίες βελτίωσης, η αλλαγή των προσδοκιών προσωπικής αποτελεσματικότητας κ.ά.

Στη θεώρηση περί κοινών παραγόντων συμπεριλαμβάνονται όλα τα ερευνητικά στοιχεία που δεν σχετίζονται με συγκεκριμένες τεχνικές (οι οποίες συνήθως διαφοροποιούνται ανά θεωρητικό μοντέλο), όπως τα φαινόμενα placebo, τα ευρήματα των ερευνών που ασχολούνται με τα «ενεργά συστατικά» της ψυχοθεραπείας και τα στοιχεία από τις συγκριτικές μελέτες που επιβεβαιώνουν το φαινόμενο της ισοδυναμίας.

Ποιοι είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν τη διαδικασία και το αποτέλεσμα της ψυχοθεραπείας;

Πιθανόν οι κοινοί παράγοντες δεν διαφοροποιούνται ως προς την ύπαρξή τους στις διάφορες προσεγγίσεις (δηλαδή υφίστανται στην πλειονότητά τους), αλλά ως προς τη βαρύτητα που μπορεί να δίνει κάθε προσέγγιση στον εκάστοτε παράγοντα.

Από τους κοινούς παράγοντες που έχουν διερευνηθεί στην ψυχοθεραπεία, ίσως τη μεγαλύτερη εμπειρική υποστήριξη και συμφωνία μεταξύ των ερευνητών, έχουν στοιχεία που σχετίζονται με τη σχέση θεραπευτή και θεραπευόμενου. Οι πρώτοι που μελέτησαν τη θεραπευτική σχέση ήταν ψυχοδυναμικά προσανατολιζόμενοι ερευνητές, οι πρόσφατες όμως έρευνες περιλαμβάνουν τις περισσότερες προσεγγίσεις.

Η έννοια της θεραπευτικής σχέσης ή συμμαχίας στις ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνει τέσσερα κεντρικά στοιχεία:

• η συναισθηματική σχέση του θεραπευόμενου με τον θεραπευτή
• η ποιότητα της ενεργούς εμπλοκής του θεραπευόμενου στη θεραπεία
• η ενσυναισθητική κατανόηση και εμπλοκή του θεραπευτή και
• η συμφωνία των συμμετεχόντων αναφορικά με τους στόχους και τα ζητήματα της θεραπείας

Ο Beutlet και οι συνεργάτες του (2004), σε ανασκόπηση ερευνών για τη συσχέτιση μεταξύ της ποιότητας της θεραπευτικής σχέσης και του αποτελέσματος, καταλήγουν πως είναι ιδιαίτερα ισχυρή, αν και δεν μπορεί να αποδοθεί ακόμη κάποια αιτιακή σχέση μεταξύ τους.

Οι συγγραφείς προτείνουν μια συνεργατική και όχι συγκρουσιακή σχέση μεταξύ της έρευνας που υποστηρίζει τη σημασία των κοινών παραγόντων στο θεραπευτικό αποτέλεσμα και των ερευνών που τεκμηριώνουν την ισχύ συγκεκριμένων θεραπευτικών τεχνικών.

Η επίδραση των χαρακτηριστικών του θεραπευτή στη διαδικασία και στο απότελεσμα της θεραπείας

Το προφίλ του θεραπευτή, δηλαδή τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του, είναι ένας παράγοντας που αναμφίβολα επηρεάζει το αποτέλεσμα της θεραπείας. Ο ίδιος θεραπευτής θα προσαρμόσει την εμπειρία και τις γνώσεις του ανάλογα με τους θεραπευόμενούς του, με τους οποίους θα έχει διαφορετικά αποτελέσματα στην κλινική του πρακτική.

Επιπλέον, διαφορετικές τεχνικές θα χρησιμοποιηθούν από εξίσου έμπειρους θεραπευτές της ίδιας θεωρητικής σχολής στο ίδιο πρόβλημα.

Ποια είναι λοιπόν τα χαρακτηριστικά του θεραπευτή που επηρεάζουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα;

Σύμφωνα με ανασκόπηση παλαιότερων ερευνών (Beutler & συν. 1994), έως και τη δεκαετία του '90, οι μελέτες σημειώνουν πως τα δημιουργικά χαρακτηριστικά του θεραπευτή, όπως το φύλο, η εθνικότητα, η ηλικία κτλ δεν φαίνεται να συσχετίζονται με το αποτέλεσμα της θεραπείας, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις πιθανόν σχετίζονται με τα ποσοστά προώρης διακοπής θεραπείας (treatment drop-out).

Στο ίδιο πλαίσιο, οι έρευνες σχετικά με την εκπαίδευση, την εμπειρία και τις ικανότητες του θεραπευτή δίνουν αντιφατικά δεδομένα αναφορικά με το αποτέλεσμα της θεραπείας. Οι παλαιότερες έρευνες υποστήριζαν πως δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου και τύπου εκπαίδευσης των θεραπευτών και του αποτελέσματος στην ψυχοθεραπεία.

Αυτές οι έρευνες έχουν δεχτεί κριτική σε διάφορα επίπεδα, όπως λ.χ. ότι διεξάγονταν από ερευνητές ή φορείς που είχαν συμφέρον να αναδείξουν την αποτελεσματικότητα «παρα-επαγγελματιών» με χαμηλότερου επιπέδου εκπαίδευση και συνεπώς μικρότερο κόστος για τις υπηρεσίες και το εκάστοτε σύστημα υγείας.

Οι πλέον σύγχρονες έρευνες δίνουν περισσότερα στοιχεία, αν και η έμφαση που δίενται τα τελευταία είκοσι χρόνια στις ελεγχόμενες κλινικές δοκιμασίες και τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων, αφήνουν μικρά περιθώρια για μελέτες των χαρακτηριστικών του θεραπευτή. Τα τελευταία θεωρούνται «παρεμβαλλόμενες μεταβλητές» και γίνεται προσπάθεια να προτυποιηθούν με εγχειρίδια και έλεγχο της θεραπευτικής διαδικασίας.

Ακόμη και στις πλέον προτυποποιημένες θεραπείες η μεταβλητότητα που παρατηρείται μεταξύ θεραπευτών, ασθενών και αποτελεσμάτων αποτελεί ένδειξη της σημασίας που έχει η επιρροή του θεραπευτή.

Πλεόν υπάρχει ένα αυξανόμενο σώμα εμπεριστατωμένων μελετών που υποστηρίζει ότι η εκπείδευση και η εμπειρία του θεραπευτή και η εμπειρία ενισχύουν σημαντικά το θεραπευτικό αποτέλεσμα. 

Επιπλέον, φαίνεται πως η προσωπική θεραπεία του θεραπευτή και η εποπτεία έχουν θετική επίδραση στα θεραπευτικά αποτέλεσματα.

Στην εκτενή ανασκόπηση του Beutler και συν, (2004) αναφέρεται ρητά η έλλειψη σύγχρονων ερευνών που να επιδιώκουν συσχετισμούς μεταξύ των χαρακτηριστικών του θεραπευτή (προσωπικότητα, ευημερία, προσωπικές αξίες, θρησκευτικές πεποιθήσεις, φυλή/εθνικότητα, ηλικία, φύλο) και θεραπευτικού αποτελέσματος.

Αυτοί οι τομείς έρευνας χρειάζονται περισσότερα στοιχεία ώστε να θεμελιωθούν ισχυρά επιχειρήματα υπέρ της επιρροής των προαναφερθέντων μεταβλητών στην έκβαση της ψυχοθεραπείας.

Σε αντίθεση με την έλλειψη ερευνών που να μελετούν τα ατομικά χαρακτηριστικά του θεραπευτή, υπάρχει πληθώρα εργασιών που εστιάζεται στη χρήση συγκεκριμένων τεχνικών εκ μέρους του.

Σε γενικές γραμμές υποστηρίζεται από τις πρόσφατες ερευνητικές εργασίες ότι η ευέλικτη και όχι «άκαμπτη» υιοθέτηση και χρήση εγχειριδίων θεραπείας από τους θεραπευτές, διευκολύνει τη θετική έκβαση θεραπείας, χωρίς όμως να εγγυάται συγκεκριμένο αποτέλεσμα.

Η επίδραση των χαρακτηρισικών του θεραπευόμενου στη διαδικασία και στο απότελεσμα της θεραπείας

Με τον ίδιο τρόπο που το ιδιαίτερο προφίλ του θεραπευτή επηρεάζει την έκβαση της παρέμβασης, έτσι και ο θεραπευόμενος έχει πολλά και διαφορετικά χαρακτηριστικά, τα οποία οι ερευνητές προσπαθούν να μελετήσουν σε σχέση με το αποτέλεσμα της ψυχοθεραπείας. Κάθε θεραπευόμενος είναι μοναδικός τόσο αναφορικά με το είδος και τη σοβαρότητα των προβλημάτων του, την προσωπική του ιστορία και τις δεξιότητές του.

Κατ' ουσία, ο αριθμός των μεταβλητών που σχετίζονται με τον θεραπευόμενο και έχουν τη δυνατότητα να συσχετιστούν με τη διαδικασία και το αποτέλεσμα της θεραπείας είνα πολυπληθής από τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, τις συνθήκες του περιβάλλοντος που ζει, την προσωπικότητα και τη σωματική υγεία, έως τις προτιμήσεις και τις πεποιθήσεις που έχει το άτομο κάθε χρονική περίοδο της ζωής του.

Η πρόσφατη και πληρέστατη ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας από τους Clarkin & Levy (2004) αναδεικνύει ότι η ηλικία, το φύλο, η εθνικότητα (φυλή) και το μεταμορφωτικό επίπεδο των ασθενών σχετίζονται με ανακόλουθο τρόπο με το θεραπευτικό αποτέλεσμα, και ακολούθως δεν μπορούν να εξαχθούν ακόμη καταληκτικά συμπεράσματα.

Σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές τα χαρακτηριστικά του θεραπευόμενου που συνδέονται αρνητικά με το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι: οι προσωπικές δυσκολίες, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων, το επίπεδο λειτουργικότητας, η πολυπλοκότητα του περιστατικού (ταυτόχρονη ύπαρξη διαταραχών προσωπικότητας).

Άτομα με κάποια από τα προαναφερόμενα χαρακτηριστικά έχουν περισσότερρες πιθανότητες να μην επωφεληθούν τα μέγιστα από την ψυχοθεραπεία.

Επιπλέον, η ύπαρξη ισχυρών κινήτρων για ψυχοθεραπεία φαίνεται γενικά να σχετίζεται με θετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Σε αδρές γραμμές, οι ασθενείς που έχουν λιγότερο προβληματικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας, καλή ικανότητα εγκαθίδρυσης σταθερών και αμοιβαίων διαπροσωπικών σχέσεων και καλές ικανότητες συνεργασίας και λεκτικής επικοινωνίας έχει αποδειχθεί ερευνητικά ότι έχουν επιτυχή θεραπεία και μάλιστα τρεις φορές πιο συχνά σε σχέση με τους ασθενείς που δεν έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά, ενώ και η ύπαρξη κοινωνικού υποστηρικτικού δικτύου και χαμηλού επιπέδου στρεσογόνων παραγόντων φαίνεται να σχετίζεται με θετικά αποτέλεσματα.

Η έρευνα σε σχέση με τις ιδιαιτερότητες του κάθε θεραπευόμενου που επηρεάζουν το αποτέλεσμα, βρίσκεται εν εξελίξει και παρέχει χρήσιμες πληροφορίες στους θεραπευτές, ώστε να μπορούν να προσαρμόζουν τη θεραπευτική διαδικασία σε κάθε άτομο.

Εξάλλου η εξατομικευμένη προσέγγιση είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της ψυχοθεραπείας και η έρευνα μπορεί να προσφέρει σημαντική βοήθεια και σε αυτόν τον τομέα.

Το παρόν άρθρο αποτελεί αδειοδοτημένο απόσπασμα από το βιβλίο Προσωπικότητα που κυκλοφορεί από τις εκδόσεις Παπαζήση.