Η θεραπευτική σχέση στις διαταραχές προσωπικότητας, στη Γνωσιακή - Συμπεριφοριστική Ψυχοθεραπεία

Για τις διαταραχές της προσωπικότητας η διαμόρφωση μιας πιο στενής και θερμής θεραπευτικής σχέσης είναι πιο σημαντική από τις διαταραχές του Άξονα I, καθώς απαιτούν θεραπεία μεγάλης διάρκειας και με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (Beck & Freeman, 1990). Στις διαταραχές προσωπικότητας τα φαινόμενα της μεταβίβασης δίνουν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τα σχήματα του θεραπευόμενου.

Είναι βέβαια σαφές ότι και από τη μεριά του ο θεραπευτής αναπόφευκτα θα αναπτύξει αντιμεταβίβαση, απορρέουσα από τις δικές του πεποιθήσεις και τα δικά του βιώματα. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να είναι κανείς προσεκτικός προκειμένου οι αντιμεταβιβαστικές αντιδράσεις του θεραπευτή να μην αποτελέσουν ανασταλτικό παράγοντα στη θεραπεία. Στις περιπτώσεις αυτές μείζονα ρόλο παίζει η αυτογνωσία του θεραπευτή, και κατά περίπτωση η εποπτεία (Καλαντζή-Αζίζι και συν., 2002).

Οι δυσκολίες στην ανάπτυξη θεραπευτικής σχέσης σε άτομα με διαταραχές προσωπικότητας.

Η ανάπτυξη της θεραπευτικής σχέσης είναι πιο δύσκολη με άτομα που πάσχουν από διαταραχές προσωπικότητας. Οι δυσκολίες αυτές αναλύονται γνωσιακά με όρους δεξιοτήτων, πεποιθήσεων και πιθανών συνθηκών που σχετίζονται με συγκεκριμένες καταστάσεις. Σκοπός της γνωσιακής διερεύνησης αυτών των δυσκολιών είναι η ανεύρεση λύσεων με βάση αυτή τη διερεύνηση. Τέλος, έμφαση δίνεται στη μεταβίβαση και την αντιμεταβίβαση, με το σκεπτικό ότι οι ισχυρές συναισθηματικές αντιδράσεις θεωρούνται σημαντικές στην πλήρη κατανόηση του ασθενούς και τη δέσμευση σε μια ενεργή και παραγωγική θεραπεία.

Όταν κρίνεται απαραίτητο, τα γνωστικά εργαλεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο από τον θεραπευτή όσο και από τον θεραπευόμενο, με σκοπό την κατανόση των αντιδράσεων και των δυο, και τη συνακόλουθη προσαρμογή αυτών των συναισθηματικών αντιδράσεων προς όφελος της θεραπείας. Με άλλα λόγια, η θεραπευτική σχέση θεωρείται ένα εργαλείο το οποίο θα βοηθήσει τον θεραπευτή να πετύχει την κατανόηση και τη θεραπεία του ασθενή.

Παρανοειδής διαταραχή προσωπικότητας

Οι Beck, Freeman, Davis και οι συνεργάτες τους (2004) σημειώνουν θέματα σχετικά με τη θεραπευτική σχέση που θα πρέπει να αποτελέσουν αντικείμενο της προσοχής του θεραπευτή για κάθε διαταραχή προσωπικότητας. Στην παρανοειδή διαταραχή προσωπικότητας ο θεραπευτής δεν πρέπει να προσπαθήσει άμεσα να κερδίσει την εμπιστοσύνη του πελάτη, γιατί υπάρχει αυξημένη πιθανότητα η προσπάθεια να εκληφθεί ως παραπλανητική  και να προκαλέσει την υποψία του. Αντίθετα, η προσέγγιση που θεωρείται ενδεδειγμένη είναι αυτή της αποδοχής της δυσπιστίας του πελάτη και η σταδιακή αποκατάσταση της σχέσης εμπιστοσύνης μέσω της κατάλληλης στάσης και συμπεριφοράς του θεραπευτή, η οποία θα πρέπει να διακρίνεται από συνέπεια και σταθερότητα.

Σχιζοειδής διαταραχή προσωπικότητας

Λόγω των χαρακτηριστικών που διακρίνουν τη σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας, είναι αναμενόμενο ότι ο πελάτης θα αντιμετωπίζει σημαντική δυσκολία να εμπλακεί σε μια συνεργατική θεραπευτική σχέση. Ο πελάτης φοβάται ότι μέσω της ψυχοθεραπείας θα ανακαλύψει ακόμα περισσότερα στοιχεία της προσωπικότητάς του και θα βιώσει ακόμα εντονότερα την αίσθηση ανεπάρκειάς του. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό θεραπευτής και πελάτης να διερευνήσουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τόσο της συνέχισης όσο και της διακοπής της ψυχοθεραπείας.

Σχιζότυπη διαταραχή προσωπικότητας

Όλα τα χαρακτηριστικά που αφορούν τη διαπροσωπική διάσταση στην επικοινωνία μπορεί να δυσκολεύουν ιδιαίτερα τον πελάτη με τη σχιζότυπη διαταραχή προσωπικότητας να εμπλακεί στη θεραπευτική διαδικασία. Για τον λόγο αυτό βοηθά η συμφωνία σε ένα θεραπευτικό συμβόλαιο περιορισμένου χρόνου, όπου προτού λάβει μια οριστική απόφαση ο πελάτης, θα έχει την ευκαιρία να συνεργαστεί με τον θεραπευτή για μια δοκιμαστική περίοδο. Με αυτή τη συνεργατική και σταδιακή προσέγγιση μπορεί να καμφθεί η δυσπιστία του πελάτη.

Οι ίδιοι υποστηρίζουν οι ο θεραπευτής πρέπει να κατανοεί πλήρως τη σοβαρότητα της ψυχοπαθολογίας του πελάτη με σχιζότυπη διαταραχή προσωπικότητας, ακριβώς επειδή αυτός μπορεί να διατηρεί θετικές πεποιθήσεις για αυτά τα χαρακτηριστικά - συμπτώματα (π.χ. ασυνήθιστες αντιληπτικές εμπειρίες). Ως εκ τούτου, είναι βοηθητική η από κοινού διερεύνηση των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων που συνδέονται με τη διατήρηση αυτών των συμπτωμάτων.

Από την άποψη αυτή, είναι σημαντικό η πορεία της θεραπείας να κατευθύνεται προς την επίτευξη μικρών αλλά σημαντικών αλλαγών, παρά να έχει ως στόχο την πλήρη εξάλειψη των συμπτωμάτων. Δηλαδή, είναι σημαντική μια ρεαλιστική προσαρμογή τόσο των  θεραπευτικών στόχων όσο και των προσδοκιών του θεραπευτή. 

Αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας

Στην περίπτωση της αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας, είναι σύνηθες να θεωρείται ο πελάτης ως «δύσκολη περίπτωση». Για τον λόγο αυτόν, προκειμένου να έχει αποτέλεσμα η θεραπευτική παρέμβαση, ο θεραπευτής θα πρέπει να έχει ξεκαθαρίσει αν διαθέτει το απαραίτητο κίνητρο να ξεκινήσει και να διατηρήσει την αναγκαία σχέση μαζί του. Συχνά οι θεραπευτές υποστηρίζουν ότι πρόκειται για περιπτώσεις ιδιαίτερα απαιτητικών πελατών, οι οποίοι επιχειρούν να ελέγξουν τη θεραπευτική διαδικασία οδηγώντας τους θεραπευτές σε ματαίωση και συναισθηματική εξουθένωση. Επομένως, είναι αναγκαίο ο θεραπευτής να διατηρεί ρεαλιστικές προσδοκίες για τον εαυτό του.

Με άλλα λόγια να γνωρίζει τα δυνατά και αδύναμα σημεία του, όπως και τα όριά του. Ταυτόχρονα, είναι αναγκαίο να διαθέτει υπομονή, επιμονή, και να μην εκλαμβάνει προσωπικά τις όποιες αντιδράσεις του πελάτη. Για παράδειγμα, είναι συνηθισμένο πελάτες με αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας να αρέσκονται να μιλάνε για επεισόδια στα οποία υπήρξαν βίαιοι και επιθετικοί. Αυτού του είδους η αφήγηση λειτουργεί αυτο-ενισχυτικά. Στόχος του θεραπευτή είναι να βοηθήσει τον πελάτη να βιώσει νέες, θετικές εμπειρίες προσωπικής επίτευξης, οι οποίες να αντικαταστήσουν την υπερηφάνεια που νιώθει για το αρνητικό παρελθόν του.

Ιστριονική διαταραχή προσωπικότητας

To άτομο που πάσχει από ιστριονική διαταραχή προσωπικότητας αντιλαμβάνεται τον θεραπευτή ως παντοδύναμο σωτήρα στον οποίο αφήνεται απόλυτα προκειμένου να του λύσει όλα του τα προβλήματα. Ως εκ τούτου, ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι προσεκτικός ώστε να μην παρασυρθεί στον ρόλο αυτόν, ο οποίος μπορεί να φαίνεται και ελκυστικός. Αντίστοιχα, προσοχή χρειάζεται να δοθεί στις προσπάθειες χειραγώγησης και δραματοποιήσης στη διάρκεια των συνεδριών. Λόγω του ιδιαίτερου στυλ επικοινωνίας που έχει, ένα άτομο με ιστριονική διαταραχή προσωπικότητας μπορεί να φαίνεται ελκυστικό και η συμπεριφορά του διασκεδαστική, στοιχεία που ενδέχεται να απορροφήσουν τον θεραπευτή.

Ωστόσο, πρόκειται για προσπάθειες του ατόμου να κυριαρχήσει έμμεσα στη θεραπευτική σχέση. Έτσι, είναι σημαντικό τα δραματικά στοιχεία της προσωπικότητας να ενσωματωθούν και να αξιοποιηθούν στη θεραπευτική σχέση. Δηλαδή, επιτρέπεται και ενθαρρύνεται η δραματικότητα στην παραγωγή των εναλλακτικών σκέψεων, έτσι ώστε να γίνουν πιο ελκυστικές για το άτομο εν συγκρίσει με τις αυτόματες, αλλά και στα παιχνίδια ρόλων επιτρέπουμε στο άτομο να υποδυθεί δραματικά και έντονα τις λειτουργικές αντιδράσεις που επιθυμούμε να υιοθετήσει. 

Ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας

Το άτομο που πάσχει από ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας μπορεί να γίνει επικριτικό προς τον θεραπευτή και να αμφισβητεί την αξία του, μπορεί να ζητά ειδική μεταχείριση, ή να καταφύγει στην κολακεία για να τον χειραγωγήσει. Όλες αυτές οι συμπεριφορές ενδέχεται να προκαλέσουν στον θεραπευτή αντιμεταβιβαστικές αντιδράσεις που κυμαίνονται από την απέχθεια μέχρι και τη γοητεία για τον πελάτη. Η αίσθηση του αυτονόητου δικαιώματος εκφράζεται με πολλούς έμμεοσυς και άμεσους τρόπους στο πλαίσιο της θεραπείας.

Ο πελάτης μπορεί να επιθυμεί να γίνει καλά χωρίς προσπάθεια, ή να εκλαμβάνει τη θεραπεία ως απειλητική καθώς αναδύνονται τα προβλήματα.Από μέρους του θεραπευτή απαιτείται επιμονή και παροχή κατάλληλου επαίνου και συστηματικής υποστήριξης στα θετικά στοιχεία και στις θεραπευτικές επιτυχίες του ατόμου, έτσι ώστε να οικοδομηθεί σχέση και να διατηρηθεί το ενδιαφέρον και το κίνητρο για συνεργασία.

Εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας

Στην περίπτωση της εξαρτητικής διαταραχής προσωπικότητας είναι αναγκαία τα ξεκάθαρα όρια στη θεραπευτική σχέση, καθώς το άτομο είναι πολύ πιθανό να αισθανθεί ερωτική έλξη για τον θεραπευτή. Για τον λόγο αυτό ενδείκνυται η ελάχιστη σωματική επαφή. Δεδομένου ότι πιστεύει ότι αν γίενια υτόνομο και επαρκε θα το εγκαταλείψουν, γίνεται παθητικό και αποδίδει στον θεραπευτή τον ρόλο του σωτήρα. Έτσι, χρειάζεται προσοχή ώστε ο θεραπευτής να μην επωμιστεί μια τέτοια ευθύνη, αλλά να ενθαρρύνει το άτομο να αναλάβει μια ενεργητική στάση στη διαχείριση των προβλημάτων του.

Αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας

Στην αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας το άτομο κυριαρχείται από τον φόβο της απόρριψης ακόμη κι όταν η αλληλεπίδραση με τον θεραπευτή είναι θετική και του εκφράζει γνήσιο ενδιαφέρον ακριβώς επειδή προβλέπει τη χειρότερη έκβαση της κατάστασης (π.χ. θα με κριτικάρει). Για τον λόγο αυτόν, χρειάζεται να δίνει ρητή ανατροφοδότηση σε σχέση με τον βαθμό που πιστεύει ένα θετικό σχόλιο που του κάνει ο θεραπευτής. Στην ίδια διαταραχή επίσης κυριαρχεί η ίδια αποφυγή σε γνωσιακό, συμπεριφορικό και συναισθηματικό επίπεδο. Ως εκ τούτου, η πρόοδος μπορεί να είναι εξαιρετικά αργή, καθώς το άτομο μπορεί να αποφεύγει την ίδια την θεραπεία.

Επομένως, η διαχείριση των αποφυγών μέσα στη συνεδρία είναι αναγκαία, όπως και η ενίσχυση της επάρκειας και της ικανότητας του ατόμου να τις αντιμετωπίζει μέσω της απόκτησης κατάλληλων δεξιοτήτων (π.χ. κοινωνικές δεξιότητες, έλεγχος γνωσιών, πρόβα). Ταυτόχρονα, ο θεραπευτής πρέπει να παρέχει ένα ασφαλές περιβάλλον στο οποίο το άτομο να μπορεί να δοκιμάσει αυτές τις δεξιότητες και να μάθει να αντέχει τα δυσάρεστα συναισθήματα.

Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας

Το άτομο με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας μπορεί να ανταποκριθεί πολύ καλά στη στοχοκατευθυνόμενη φύση της γνωσιακής- συμπεριφορικής θεραπείας. Ωστόσο, δυσκολεύεται στη συναισθηματική έκφραση και εγγύτητα, και για τον λόγο αυτό πρέπει να αποφεύγεται μια πρόωρη συναισθηματική προσέγγιση από μέρους του θεραπευτή.

Οι ίδιοι αναφέρουν ότι η σχέση πρωτίστως οικοδομείται πάνω στον σεβασμό που θα αισθανθεί το άτομο για τον θεραπευτή και την επάρκειά του ως επαγγελματία. Σε επίπεδο αντιμεταβιβαστικών αντιδράσεων, το άτομο με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας μπορεί να κάνει τον θεραπευτή να αισθανθεί πλήξη, ακριβώς επειδή έχει ανάγκη να εστιάσει σε λεπτομέρειες και η πρόοδος του είναι συνήθως αργή. Ταυτόχρονα, προσοχή χρειάζεται στην πιθανή ενίσχυση της τελιοθηρίας του, δεδομένου ότι αυτό το χαρακτηριστικό ενισχύεται απο τον συτικό πολιτισμό και μπορεί να το αποδέχεται και ο ίδιος ο θεραπευτής.

Παθητικο-επιθετική διαταραχή προσωπικότητας

Στην περίπτωση της παθητικο-επιθετική διαταραχής προσωπικότητας, έμφαση πρέπει να δίνεται στον συνεργατικό εμπειρισμό. Ο θεραπευτής θα πρέπει να αποφεύγει να προκαλέσει τις γνωσίες του ατόμου είτε πολύ έντονα είτε πολύ γρήγορα, δεδομένου ότι κάτι τέτοιο μπορεί να προκαλέσει μια αυτόματη αντίδραση αντίστασης του ατόμου προκειμένου να διατηρήσει την αίσθηση ελέγχου και αυτονομίας. Αυτή η αίσθηση είναι πολύ σημαντική για το άτομο με παθητικο-επιθετική διαταραχή προσωπικότητας, και για τον λόγο αυτό δεν θα πρέπει να νιώθει ότι κατευθύνεται από τον θεραπευτή ή ότι αυτός του επιβάλλει αλλαγές και προσπαθεί να τον χειραγωγήσει.

Το άρθρο αποτελεί απόσπασμα από το βιβλίο Γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία διαταραχών προσωπικότητας.